la télémédecine

Télémédecine : la HAS accompagne les professionnels

Lettre d'information de la HAS • n° 39 • Avril-juin 2014

Apparue il y a plus de vingt ans, la télémédecine continue de se développer. La HAS propose une aide méthodologique aux programmes en cours, en s’assurant que le service médical rendu soit identique, en termes de qualité et de sécurité, à une stratégie médicale de prise en charge classique.

La télémédecine recouvre tous les actes médicaux réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication. Cinq catégories d’actes entrent dans cette définition (décret du 19 octobre 2010) : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale (voir infographie). Selon un recensement réalisé par la DGOS en 2011, on dénombre aujourd’hui en France plus de 250 activités de télémédecine. Elles concernent surtout la prise en charge des maladies chroniques (insuffisance rénale, pathologies cardiovasculaires, cancer, diabète), l’imagerie médicale et la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC).

Les actes de télémédecine doivent répondre à un besoin médical

« En théorie, la télémédecine peut concerner tous les champs de la médecine. Mais en pratique, elle n’a de sens et n’est un progrès que si elle répond à un besoin clairement identifié », souligne le Dr Jean-François Thébaut, membre du Collège et président de la Commission amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité des patients de la HAS. Les actes de télémédecine se justifient s’ils améliorent la santé et la qualité de vie des patients en faisant progresser l’accès aux soins ou la qualité de la prise en charge. Concrètement, l’accès à la télémédecine est une nécessité là où l’organisation et la permanence de l’offre de soins s’avèrent problématiques : les lieux de détention, les régions difficilement accessibles, celles où les professionnels sont rares, soit en raison de la désertification médicale, soit en cas de rareté d’une expertise médicale très spécialisée. Exemple : dans le cas de la prise en charge d’un AVC, la télémédecine répond bien à un besoin de santé publique. « Tous les établissements de soins ne peuvent disposer d’un neuroradiologue capable d’interpréter un scanner, explique le Dr Jean-François Thébaut. Dans ce cas précis, la possibilité de lire à distance des résultats d’examen, en urgence, représente un progrès incontestable. »

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Illustration : Pascal Marseaud

Qualité et sécurité identiques à un acte médical classique

En plus de ce principe essentiel, d’utilité ou « de bienfaisance », les actes de télémédecine ne doivent pas entraîner de risque supplémentaire pour le patient. « Le service médical rendu doit être identique, en termes de qualité et de sécurité, à un acte médical classique », insiste Thomas Le Ludec, directeur de l’amélioration de la qualité des soins à la HAS. 
Les risques éventuels sont de plusieurs ordres et de différents niveaux de gravité : de la perte de données (les résultats d’une radio) qui oblige à recommencer un examen à l’accident informatique par exemple. Des études ont par ailleurs montré que les séances de télédialyse (le néphrologue ne se trouve pas dans le centre de dialyse mais dans un autre établissement), peuvent être perturbées, très rarement, par des ruptures de communication. Si, à ce moment précis, le patient souffre d’un trouble du rythme cardiaque, les conséquences peuvent être graves. Ce genre de situations doit évidemment être anticipé. « Même si l’on ne peut jamais prévoir tous les risques, nous demandons aux promoteurs de télémédecine d’anticiper toutes les situations critiques possibles. Il faut envisager les corrections à mettre en oeuvre ainsi que les recours si les premières solutions proposées ne fonctionnent pas », précise le Dr Rémy Bataillon, directeur adjoint de la direction amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Une grille de pilotage et de sécurité

Pour aider les professionnels de santé à mettre en oeuvre des projets, la HAS a édité et mis en ligne une « grille de pilotage et de sécurité d’un projet de télémédecine ». Cet outil vise à accompagner les promoteurs dans chacune des phases de mise en place du programme, de façon à ce que la qualité et la sécurité des soins soient respectées. Il détaille la méthodologie à utiliser lors des quatre phases d’un projet de télémédecine – conception, déploiement, réalisation, évaluation – en se posant à chaque stade les bonnes questions. Ainsi, lors de la phase de conception, il est impératif de s’assurer que le projet de télémédecine répond bien à un besoin médical. Pour cela, il faut analyser l’état de santé de la population, identifier les dispositifs alternatifs qui existent déjà, prendre en compte le programme régional de télémédecine, puis définir le périmètre géographique, la population concernée et la pathologie ciblée.

La HAS édite des recommandations de bonne pratique

Outre cet outil méthodologique, la HAS élabore des recommandations concernant différentes pathologies, comme dans la prise en charge en urgence de l’AVC ou dans l’organisation des soins des patients souffrant d’insuffisance rénale et recourant à des séances de dialyse. Elle en a tiré des recommandations de bonne pratique (modèle organisationnel, conditions techniques de fonctionnement, conditions nécessaires en termes de télésurveillance et de téléconsultation par un médecin néphrologue, etc.). 
Par ailleurs, la HAS a été chargée de proposer un cadre d’évaluation médico-économique de la télémédecine. Cependant, cette évaluation des projets de télémédecine reste à faire, d’autant que ceux-ci sont extrêmement dépendants du contexte local. « Il est difficile d’identifier un cadre générique face à la diversité des projets existants, souligne le Dr Jean-Patrick Sales, directeur de l’évaluation médicale, économique et de santé publique au sein de la HAS. Cela est d’autant plus vrai que les modèles internationaux ne sont pas nécessairement reproductibles dans le contexte français. » La télémédecine ne vise pas, en premier lieu, à faire des économies. « Mais certains actes de télédiagnostic, en favorisant une prise en charge précoce, peuvent, par exemple, limiter les risques de complication,analyse Catherine Rumeau-Pichon, chef du service d’évaluation économique et de santé publique de la HAS. De même, un meilleur suivi à distance pourrait éviter des journées d’hospitalisation ou des transferts. » 
Les promoteurs des expérimentations futures recueilleront des informations et des données qu’il conviendra de comparer aux modalités de prise en charge habituelles. Ces analyses seront des éléments décisifs pour valider l’opportunité de diffuser ces innovations.

Expérimenter des solutions et les déployer

« De nouvelles expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine seront lancées en 2014, dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2014 », indique le Pr Jean-Luc Harousseau, président du Collège et de la Commission évaluation économique et de santé publique de la HAS. Au terme de ces expérimentations – qui restent à définir – une évaluation sera réalisée par la HAS en vue de leur généralisation, en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes locaux d’assurance maladie et les établissements médico-sociaux. 
« La télémédecine existe depuis longtemps en France et elle continuera de se déployer chaque fois qu’elle répondra à des besoins médicaux identifiés, explique le Dr Jean-François Thébaut. Mais il est clair que sa diffusion est conditionnée à son financement. Les industriels ont beaucoup de solutions à proposer, mais tant que les projets ne sont pas financés, les médecins hésitent à se lancer. »