Rectocolite ulcéro-hémorragique

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Publié le Mardi 09 Avril 2013

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Définition du rectocolite ulcéro-hémorragique:

 

- Maladie inflammatoire et ulcéreuse du rectum, s'étendant de façon continue sur une longueur variable de côlon et évoluant par poussées successives. Prévalence estimée entre 40 et 100/105

 

Organes atteints:

- Rectum et côlon

 

Génétique - facteurs héréditaires:

- Interviennent probablement (mécanisme? transmission?) :

 

1. Maladie inflammatoire intestinale (RCH, maladie de Crohn) chez les parents du premier degré dans 15 à 40% des cas
2. Plus fréquente dans les populations d'origine juive et dans certains pays industrialisés du monde occidental, rare chez les sujets américains ou africains de race noire

 

Âge de prédilection:

- Maladie du sujet jeune (entre 15 et 40 ans)

- Deuxième pic de fréquence plus modeste entre 55 et 60 ans

 

Sexe de prédilection:

- Femme > homme (1,5/1?)

 

Étiologie:

- Inconnue (facteurs génétique, infectieux, allergique alimentaire, immunitaire, psychologique)

 

Facteurs de risque:

- Inconnus

- Antécédents familiaux de maladie inflammatoire intestinale

 

Diagnostic du rectocolite ulcéro-hémorragique

 

Symptomatologie:

-  Le tableau clinique se modifie selon l'extension de la maladie sur le côlon. Il existe une corrélation anatomoclinique assez étroite.

- Émissions rectales sanglantes :

 

1. Sang rouge ou émissions glairo-sanglantes parfois purulentes, émises en dehors des selles ou les accompagnant et associées à des signes rectaux (ténesme, épreintes, faux besoins)
2. Présence de sang sur le doigtier lors du TR

 

- Diarrhée :

 

1. Traduit une atteinte colique étendue (absente dans les formes gauches)
2. Peut être modérée ou entraîner de très nombreuses évacuations rectales impérieuses (diurnes et nocturnes, accès d'incontinence parfois)

 

-  Douleurs abdominales :

 

1. Ne sont généralement pas au premier plan (sensibilité fosse iliaque gauche)
2. Leur apparition franche fait craindre une poussée sévère

 

 

 

- Colite aiguë grave (voir "complications")

- Manifestations extra-intestinales :

 

1. Liées à l'évolutivité de la RCH (arthralgies périphériques, érythème noueux, aphtose buccale, pyoderma gangrenosum, épisclérite, uvéite antérieure, stéatose hépatique)
2. Associées mais indépendantes de l'évolutivité de la RCH (sacroiléites, spondylarthrite ankylosante, cholangite sclérosante primitive)

 

Diagnostic différentiel:

-  Autres causes de rectorragies :

 

1. Anales (maladie hémorroïdaire, fissure, cancer)
2. Coliques (ulcère solitaire du rectum, cancer, polypes)

 

 

 

- Colites :

 

1. Infectieuses bactériennes (shigelles, salmonelles, C. jejuni, C. difficile), virales (CMV chez immunodéprimé), parasitaires(amibiase)
2. Ischémiques
3. Inflammatoires (maladie de Crohn), radiques

 

- Rectites infectieuses, inflammatoires ou iatrogènes

 

Examens de laboratoire:

- Utiles au diagnostic différentiel, intérêt pronostique (anomalies surtout dans les poussées franches) :

 

1.  Anémie par carence martiale (ou/et inflammatoire, rarement auto-immune)
2.  Hyperleucocytose
3.  Accélération de la VS, augmentation des protéines inflammatoires (CRP)
4.  Hypokaliémie, signes de déshydratation en cas de diarrhée abondante
5.  Hypo-albuminémie dans les formes sévères

 

 

 

 

 

 

- Anomalies hépatiques en cas d'atteinte hépatobiliaire

- Coprocultures et parasitologie des selles négatives

- Anticorps pANCA (non spécifiques) souvent positifs

 

Médicaments interférant avec les résultats:

- Hyperleucocytose lors d'une corticothérapie

 

États pathologiques interférant avec les résultats:

- Sans objet

 

Anatomie pathologique:

- Atteinte rectale avec extension ascendante sur une longueur variable de côlon sans intervalle de muqueuse saine (rectale pure ou rectocolique, colique gauche le plus souvent, pancolique dans 30% des cas). Absence d'atteinte iléale

- Macroscopiquement :

 

1. Côlon raccourci, tubulé, avec diminution de la lumière (sauf colectasie)
2. Pas d'hypertrophie ganglionnaire, pas de sclérolipomatose

 

 

 

- Microscopiquement :

 

1. Muqueuse inflammatoire, zones d'abrasions pouvant se réépithialiser (aspect de pseudo-polype), abcès cryptiques, perte de la mucosécrétion; absence de granulome
2. Chorion œdémateux avec vaisseaux dilatés, infiltration de cellules inflammatoires mononucléées
3. Musculeuse et séreuse normales

 

Examens diagnostiques spécifiques:

- Coloscopie avec iléoscopie et biopsies :

 

1. Muqueuse hyperhémiée et disparition du réseau vasculaire normal
2. En cas d'atteinte sévère, muqueuse rouge sombre saignant facilement, ulcérations dans les formes plus graves, présence parfois de pseudopolypes
3. Distance d'une poussée, la muqueuse peut être normale, chez les patients ayant fait plusieurs poussées: aspect cicatriciel, pseudopolypes (taille et nombre variables)
4. Diagnostic topographique (respect de la dernière anse iléale)

 

Imagerie:

- Lavement baryté en double contraste (contre-indiqué dans les formes sévères) :

 

1. Aspect indenté du relief muqueux ou ulcérations plus profondes
2. Hypotonie de la zone pathologique, avec raréfaction des haustrations
3. Aspect rigide ("en tuyau de plomb") tardif (lésions fibreuses irréversibles)
4. Intégrité de la dernière anse grêle

 

 

 

 

 

Démarche diagnostique:

- Côlonoscopie, iléoscopie avec biopsies

- Négativité des examens bactériologique et parasitologique des selles

- Parfois, le diagnostic ne sera établi que par l'évolution (récidives)

Traitement du rectocolite ulcéro-hémorragique :

 

Structure adaptée aux soins:

- Traitement ambulatoire mais hospitalisation dans les poussées sévères

 

Mesures générales:

-  Traitement des poussées aiguës :

 

1.  Dérivés 5 amino-salicylés (per os, lavements)
2.  Corticoïdes locaux (mousse rectale, lavements) ou oraux (résistance aux dérivés 5 amino-salicylés)

 

 

 

- Traitement d'entretien :

 

1.  Permet de prévenir efficacement les rechutes de la maladie
2.  Dérivés 5 amino-salicylés (per os, lavements, suppositoires)

 

 

 

-  Traitement chirurgical : 

 

1.  Indications: résistance au traitement médical, poussées itératives malgré le traitement d'entretien, complications
2.  Résection colique avec anastomose iléorectale, proctocolectomie totale avec anastomose iléoanale (ou iléostomie terminale) de plus en plus souvent proposé

 

Restriction d'activité:

- Activité normale en dehors des poussées

 

Régime:

- Normal en dehors des poussées

- Régime sans résidu lors des poussées

 

Médicaments

 

Produits de référence:

- Sulfasalazine: 4 à 6 g/j dans les poussées, 2 à 4 g/j en entretien

- Nouveaux dérivés 5 amino-salicylés :

 

1. Effets secondaires moins fréquents qu'avec la sulfasalazine tout en délivrant une plus grande quantité de 5 amino-salicylate (partie active)
2.  Mésalazine: 2 à 3 g/j dans les poussées, 2 g/j en entretien
3.  Olsalazine: 1,5 à 2 g/j dans les poussées, 1 g/j en entretien

 

- Corticoïdes par voie rectale :

 

1. Mousse d'hydrocortisone: 1 à 2 lavements/j
2. Solution rectale de bêtaméthasone: 1 à 2 /j
3. Lavement contenant 20 à 50 mg de prednisolone

 

 

 

 

- En cas d'atteinte sévère: prednisolone ou prednisone par voie orale (0,5 à 1 mg/kg/j)

 

Contre-indications:

- Allergie aux sulfamides (sulfasalazine), aux salicylés (sulfasalazine et ses dérivés)

- Grossesse: voir ci-dessous

- Lésions locales pour les lavements (abcès, fistule...)

- Le lopéramide doit être utilisé avec prudence (peut favoriser une colectasie)

 

Précautions d'emploi:

- Surveillance de la fonction rénale avec les nouveaux dérivés 5 amino-salicylés

- Posologie progressive avec l'olsalazine (diminuer la fréquence des effets indésirables)

 

Interactions médicamenteuses:

- Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité

 

Autres médicaments utilisables:

- Immunosuppresseurs (azathioprine). Utilisation réduite en raison de l'alternative chirurgicale, essentiellement dans les formes subaiguës chroniques chez des patients inopérables ou incapables d'assumer les conséquences fonctionnelles de la chirurgie

 

Surveillance du rectocolite ulcéro-hémorragique :

 

Modalités de la surveillance:

- Surveillance clinique

- Surveillance endoscopique tous les 2 à 3 ans, annuelle chez les patients ayant une forme ancienne (> 10 ans) et étendue (prévention du cancer), doit être maintenue en cas d'anastomose iléorectale

 

Mesures hygiéno-diététiques:

- Eventuelle prise en charge psychologique

 

Complications:

- Colite aiguë grave :

 

1. Tableau sévère, parfois inaugural: douleurs abdominales, nombreuses exonérations diarrhéiques sanglantes, fièvre, tachycardie, asthénie, déshydratation
2. Anémie, hyperleucytose, hypo-albuminémie, troubles hydroélectrolytiques
3. Distension colique voire colectasie (diamètre colique > 7 cm)
4. Endoscopie colique (prudente, risque de perforation): ulcérations creusantes (en "puits"), décollements muqueux
5. L'absence d'amélioration rapide [nutrition parentérale exclusive, antibiothérapie, corticothérapie intraveineuse (0,8 mg/kg de méthylprednisolone)] ou la présence d'une colectasie doivent faire poser l'indication opératoire (colectomie, double stomie)

 

- Perforation :

 

1. Rare mais gravissime (colite aiguë grave surtout en cas de colectasie)
2. Péritonite, parfois masquée par la corticothérapie
3. Colectomie dès que possible, sans rétablissement de continuité (double stomie)

 

 

 

 

- Maladie thrombo-embolique: au cours des poussées sévères (traitement héparinique préventif)

- Hémorragies coliques graves: transfusions, traitement médical généralement suffisant

-  Cancer colique :

 

1.  Risque élevé chez les patients ayant une RCH dépassant l'angle gauche après 10 ans d'évolution, ou chez ceux ayant une forme subaiguë chronique ou en cas de RCH ayant débuté à un jeune âge, risque en revanche non ou peu modifié en cas d'atteinte rectale ou rectosigmoïdienne
2.  Ce risque justifie la surveillance endoscopique itérative (voir ci-dessus) avec biopsies multiples (systématiques ou en cas d'anomalies muqueuses). Les pseudopolypes ne constituent pas une lésion prénéoplasique.

 

- Sténoses digestives: plus rares que dans la maladie de Crohn (formes anciennes)

- Complications liées aux manifestations extra-intestinales

 

Évolution et pronostic:

- 80% des patients ont des poussées récidivantes, la durée de la rémission étant variable d'un malade à l'autre (10 à 15% des patients ont une évolution subaiguë chronique et 5 à 10% ont une colectomie à la suite d'une colite aiguë grave inaugurale)

- Les patients ayant une forme étendue ont plus de risques d'avoir une atteinte sévère ou grave. L'indication chirurgicale est plus fréquente chez eux qu'en cas d'atteinte rectale ou colique gauche.

-  La mortalité des colites aiguës graves est aujourd'hui inférieure à 5% grâce à une prise en charge chirurgicale plus précoce.

 

Divers

 

Pathologies associées:

- Voir "manifestations extra-intestinales"

 

Facteurs liés à l'âge:

- Enfant :

1. Plus rare que chez l'adulte, surtout vers 10 ans
2. Retentissement staturopondéral (nécessité de maintenir des apports caloriques importants, problème de l'utilisation des corticoïdes)
3. Plus grande fréquence de formes pancoliques (proctocolectomie avec anastomose iléoanale)

 

- Sujet âgé: augmentation de la mortalité en cas de première poussée au-delà de 60 ans

- Autres: sans objet

 

Grossesse:

- Pas de majoration du risque de stérilité ou de retentissement de la maladie sur la grossesse

- Lorsque la RCH est quiscente au début de la grossesse, le risque de survenue d'une poussée n'est pas augmenté. L'évolution est plus aléatoire le cas échéant. Il n'y a pas d'indication à une interruption médicale de la grossesse.

- Sulfasalzine (avec supplémentation en folates) et corticoïdes peuvent être utilisés pendant toute la grossesse. Les nouveaux dérivés 5 amino-salicylés ne doivent pas être prescrits (innocuité inconnue). La colectomie pour colite aiguë grave est une éventualité rare (mortalité fœtale élevée).

 

 

 

Auteur:

M. Worshtil