jeudi 10 mars 2016

À propos de la discopathie dégénérative

À propos de la discopathie dégénérative

Les pathologies dégénératives des disques vertébraux sont liées aux sollicitations importantes et répétitives auxquelles est soumise la colonne vertébrale : port de charges, marche, mouvements répétitifs du tronc... Elles sont d'apparition lente et progressive. Avec les contraintes imposées à la colonne vertébrale et l'âge, le disque peut vieillir, dégénérer... C'est la discopathie dégénérative.


Définition

Soumis à des millions de mouvements et ports de charge, jour après jour, le disque intervertébral subit une déshydratation progressive. Il s'affine, devient moins souple. On parle alors de dégénérescence discale.
Avec le temps, la dégénérescence évolue avec l'apparition de déchirures dans l'anneau fibreux situé autour du disque. Le centre du disque peut alors migrer dans l'épaisseur de cet anneau fibreux et entraîner des douleurs lombaires aiguës ou chroniques.
S'il se déplace encore plus au travers de l'anneau, le noyau gélatineux peut faire saillie à l'arrière du disque en formant alors une protusion discale, c'est-à-dire un déplacement du disque vers l'arrière, qui peut être considérée comme une "pré-hernie" discale.

Symptômes

Le principal symptôme est, à ce stade, le mal de dos dont la localisation varie selon le niveau de l'atteinte : cervicalgie (douleur au niveau du cou), dorsalgie (douleur au niveau du dos) ou lombalgie (douleur au bas du dos, dans la région dite lombaire).
En cas de cervicalgie, la douleur peut irradier jusqu'à l'arrière des omoplates ou dans les bras et être accompagnée d'une perte de sensibilité et de fourmillements et même, parfois, de difficultés de dextérité manuelle.
Une dorsalgie ou une lombalgie peut également être a l'origine de problèmes fonctionnel, comme des fourmillements ou une perte de sensibilité dans les jambes ou dans les fesses ou encore des difficultés à marcher.

Anatomie de la colonne vertébrale

La colonne vertébrale - ou rachis - est formée par l'empilement de sous-unités distinctes, appelées les vertèbres.
Il existe 24 vertèbres : 7 cervicales, 12 dorsales (ou thoraciques) et 5 lombaires .Ces trois segments sont mobiles. Deux segments sont fixes : le sacrum (5 vertèbres soudées) et le coccyx (3 à 5 vertèbres atrophiées).
Le rachis constitue avec le crâne, le thorax et le bassin, le squelette axial. C’est sur celui-ci que s’articulent les membres. Notre rachis forme une structure résistante, articulée et flexible.
Bouger le tronc, se tenir debout, supporter le poids du corps, protéger moelle et nerfs... les rôles de la colonne vertébrale sont multiples. Solide, elle est stabilisée par les nombreux muscles, ligaments et capsules articulaires qui l'entourent.
Chaque vertèbre est composée de plusieurs éléments osseux :
  • une partie avant située vers l'abdomen : le corps vertébral
  • une partie arrière appelée arc postérieur, constitué d'une épine médiane (apophyse épineuse) et de deux branches horizontales et transversales (apophyses transverses)
  • L'ensemble est relié par des ponts osseux : les lames vertébrales.
  • Le corps vertébrale et l'arc postérieur sont reliés par des pédicules vertébraux formant un trou au milieu qu'on appelle le foramen vertébral, dans lequel se loge la moelle épinière.
  • Les vertèbres s'articulent entre elles via quatre facettes articulaires.
Chaque vertèbre est séparée de sa voisine par un "coussin" : le disque intervertébral. Constitués d'un anneau de cartilage fibreux (annulus fibrosus) en périphérie et d'un noyau gélatineux (nucleus pulposus) au centre, les disques vertébraux jouent essentiellement un rôle d'amortisseur de choc.
La moelle contenue dans le rachis donne naissance aux racines nerveuses qui vont sortir de la colonne par les trous de conjugaison. Ces racines vont ensuite former les nerfs des membres inférieurs et supérieurs.
Chacune de ces parties peut subir des lésions spécifiques avec des conséquences variées.

Causes et facteurs de risque

Chez certains patients, la discopathie dégénérative est la conséquence naturelle du vieillissement. Avec l'âge, les disques intervertébraux peuvent perdre leur flexibilité, leur élasticité et leur capacité à absorber les chocs. Chez d'autres, la discopathie dégénérative peut résulter d'une lésion dorsale.

Les pathologies dégénératives

Les pathologies dégénératives sont liées aux sollicitations importantes et répétitives auxquelles est soumise notre colonne vertébrale : port de charges, marche, mouvements répétitifs du tronc... Elles sont d'apparition lente et progressive.
Parmi les pathologies dites dégénératives, on distingue :
  • les discopathies,
  • la hernie discale
  • le canal lombaire étroit
  • le tassement vertébral d'origine ostéoporotique
  • le spondylolisthésis.

La discopathie dégénérative

En perdant de l'eau à cause du vieillissement ou d'une maladie, les disques perdent en hauteur, ce qui rapproche les vertèbres. Le passage des nerfs dans la colonne vertébrale devient alors plus étroit. Lorsque cela se produit, les disques n'absorbent plus les chocs aussi bien, notamment lorsque l'on marche, coure ou saute.
L'usure naturelle, une mauvaise posture et des mouvements incorrects peuvent aussi affaiblir le disque, provoquant sa dégénérescence.

Diagnostic

La prise en charge des maladies du rachis n'est pas la même pour tout le monde. Elle est adaptée à chaque patient et nécessite qu'un diagnostic précis soit posé.
Le diagnostic de la discopathie dégénérative commence par un examen physique du corps, en faisant tout particulièrement attention au cou, au dos et aux extrémités.
Le médecin examine le dos pour en apprécier la flexibilité, la mobilité et pour rechercher la présence de certains signes laissant à penser que les racines nerveuses sont affectées par une évolution dégénérative de la colonne vertébrale. Il pourra compléter cet examen par une radiographie ou une IRM.

L'interrogatoire

Pour poser un diagnostic, le médecin a besoin d’interroger le patient sur :
• les symptômes : quel type de douleur ? Où se situe-t-elle ? En fonction de quoi augmente-t-elle ? Y a-t-il d’autres symptômes (comme une perte de force par exemple)...
• le mode d’apparition des symptômes : brutal ou progressif
• les événements et le mode de vie : traumatisme récent, mouvements répétitifs, profession...
• les antécédents : pathologies du rachis, ostéoporose, cancer...

L'examen clinique

Un examen physique précis permettra de mieux cibler :
• l’origine des plaintes (symptômes et signes cliniques),
• les répercussions neurologiques éventuelles : existence d’une faiblesse, altération de certains réflexes...

Les examens complémentaires

Scanner, Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)... peuvent être demandés afin de :
• poser un diagnostic précis,
• visualiser exactement le niveau de la lésion et
• déterminer s’il existe une atteinte éventuelle de structures nerveuses comme une racine nerveuse ou la moelle.

Les traitements

Toute douleur du dos ne nécessite évidemment pas un traitement chirurgical. Dans la majorité des cas d'atteinte dégénérative, comme par exemple la discopathie dégénérative, il est utile de débuter par un traitement dit conservateur. Seules quelques situations particulières nécessitent une prise en charge chirurgicale.
Il y a de nombreuses causes aux douleurs du rachis, qu'elles soient cervicales, dorsales ou lombaires. Il n'y a donc pas un mais de multiples traitements possibles. Chaque traitement est adapté au type de douleur, à sa cause et au patient lui-même, en fonction de ses antécédents, de ses traitements en cours, de son état de santé général.

Les traitements conservateurs

Le médecin pourra juger de l'urgence ou non de la situation. Pour soulager une discopathie dégénérative, il est souvent utile de commencer par un traitement conservateur dont le but est la réduction de la douleur. Les traitements conservateurs sont médicamenteux ou physiothérapeutiques. Ils agissent sur les mécanismes inflammatoires, les contractures musculaires mais ils n'agissent pas sur la pathologie elle-même. En d'autres termes, ils n’enlèveront pas une discopathie dégénérative.
En savoir plus

Les traitements chirurgicaux

En cas d'échec du traitement conservateur, une intervention chirurgicale peut parfois être envisagée. La chirurgie consiste alors à soit :
  1. remplacer le disque par une prothèse discale (arthroplastie) ;
  2. placer des implants inter-épineux quand le disque peut être préservé ;
  3. immobiliser l'articulation entre vertèbres (segment dégénéré) par une arthrodèse et une fusion entre les corps vertébraux. L’arthrodèse consiste à solidariser deux (ou plus) vertèbres par des tiges latérales en les vissant aux vertèbres (pédicules vertébraux).

Les traitements conservateurs

Il existe plusieurs types de traitements conservateurs, souvent administrés de manière concomitante.
Dans un premier temps, plusieurs traitements médicaments peuvent être proposés :
  • les myorelaxants qui réduisent les contractures des muscles de la colonne, souvent associées aux pathologies du dos ;
  • les antalgiques plus ou moins puissants qui réduisent la douleur ;
  • les anti-inflammatoires qui agissent à la fois sur la douleur et sur l'inflammation souvent présente (ils sont cependant contre-indiqués chez certaines personnes qui, par exemple, souffrent ou ont souffert d'ulcères gastroduodénaux, prennent des anticoagulants...).
Une prise en charge rhumatologique peut également être proposée avec la réalisation d'infiltrations directement au niveau de la zone douloureuse qui ont pour but, par l'injection de produit anti-inflammatoire, de réduire l'inflammation.
La kinésithérapie vise aussi à renforcer les muscles qui soutiennent la colonne ainsi que les muscles abdominaux pour en améliorer la statique.
Dans les pathologies dégénératives, le temps de repos doit être le plus court possible. En cas de douleur, inutile de rester plusieurs semaines couché au lit, il faut essayer de se mobiliser dès que possible.
L'échec après quelques semaines des traitements conservateurs, peut conduire le médecin à discuter d'une indication opératoire (après réalisation d'un bilan radiologique s'il n'a pas déjà été fait).

Les traitements chirurgicaux

Arthrodèse rachidienne

Une arthrodèse rachidienne peut être recommandée pour les patients atteints d'une pathologie entraînant une instabilité rachidienne dans la région lombaire. Cette pathologie peut être une discopathie dégénérative, une spondylolisthésis ou sténose rachidienne pour laquelle d'autres traitements (repos, physiothérapie ou médication) se sont révélés inefficaces. Les symptômes de l'instabilité rachidienne peuvent être la douleur, la perte de sensibilité et/ou la faiblesse musculaire dans le bas du dos, dans les hanches et dans les jambes.
Le chirurgien prendra en compte un certain nombre de facteurs avant de recommander une arthrodèse rachidienne. Il considérera les besoins médicaux, l'âge, l'état de santé général, le mode de vie et le niveau d'activité du patient.
L'objectif de l'arthrodèse rachidienne est de souder les vertèbres les unes aux autres. Cette procédure comporte durant la même intervention :
  1. La mise en place de tiges de fixation (vis et tiges) à l'arrière de la colonne. L'action de ces tiges est renforcée ou non par la mise en place d'un greffon osseux. Celui-ci va permettre de créer un pont osseux entre la partie en arrière des vertèbres et de ne pas faire porter toutes les contraintes mécaniques par les seules tiges.
  2. La mise en place d'un système de remplacement du disque intervertébrale. Pour ce faire, une cage est placée entre les deux corps vertébraux. L'os va ensuite coloniser cette cage et fusionner les vertèbres.

Arthroplastie

Dans certaines atteintes dégénératives douloureuses du disque, il est possible de remplacer celui-ci.
L'arthroplastie discale consiste à remplacer le disque intervertébral dégénéré par une prothèse articulaire. Celle-ci rétablit la hauteur intervertébrale et une partie de la mobilité de la vertèbre.
L'implantation de la prothèse de disque est réalisée par voie antérieure, c'est-à-dire en intervenant sur la partie avant de la vertèbre, située derrière la cavité abdominale. Il faut donc inciser la peau sous le nombril.
Le disque malade est enlevé et la prothèse est implantée entre deux corps vertébraux.

Les implants inter-épineux

Les implants inter-épineux se placent à l'arrière de la vertèbre, entre deux apophyses épineuse avec l'objectif de diminuer les contraintes (pressions) passant par le disque durant les mouvements. Ils sont envisagés quand le disque peut être préservé et que la perte de la hauteur discale est inférieure à 50%.
Ils permettent également d'augmenter le diamètre du canal rachidien et peuvent donc être indiqués dans le traitement du canal lombaire étroit.
Certains implants sont de consistance molle et d'autres plus rigides.

Se préoccuper de son dos

Voici quelques conseils qui pourront aider aider les patients souffrant de discopathie dégénérative.

Se lever de son lit

  • Commencez sur le dos : pliez le genou opposé au côté du lit où vous allez sortir.
  • Mettez-vous sur le côté et posez la main sur le matelas.
  • En vous aidant de cette main, levez le tronc tout en sortant les jambes du lit.
  • Vous êtes maintenant assis sur le lit.
  • Utilisez vos cuisses et vos bras pour retrouver la position verticale.

Mettre ses chaussures

  • Évitez à tout prix de vous pencher jusqu’à vos pieds, même si vous êtes assis.
  • Agenouillez-vous plutôt jusqu’au sol si vous avez besoin de faire vos lacets.
  • Si vous préférez, vous pouvez aussi poser le pied sur une chaise.
  • N’hésitez pas à utiliser plutôt des chaussures sans lacets, quitte à vous aider d’un chausse-pied à long manche pour les mettre. Ainsi, plus besoin de vous pencher.

Porter un bébé

  • Comme pour toute charge, ne soulevez jamais un bébé depuis la position debout. Accroupissez-vous d’abord, puis prenez-le dans vos bras avant de vous relever.
  • Facilitez-vous la vie avant de commencer l’effort de portée : vérifiez que vous avez défait les ceintures du siège ou de la chaise haute, ouvrez grand la porte de la voiture, etc.
  • Veillez à vous tenir bien droit quand vous portez votre bébé, sans vous pencher en arrière ou en avant.
  • Évitez aussi de porter un bébé sur la hanche, cela entraîne une mauvaise position du dos.

Repasser ses vêtements

  • Repassez assis, votre dos sera moins sollicité.
  • Si vous préférez rester debout, posez un pied sur un tabouret bas ou un repose-pied. Les muscles de votre dos pourront mieux se décontracter.
  • Dans tous les cas, ajustez la hauteur de votre planche pour qu’elle soit plus basse que votre coude. Ainsi vous pourrez garder le dos droit en travaillant.
  • Veillez à faire des pauses pour vous reposer : faites quelques pas, étirez-vous, etc.
  • Surélever un pied en repassant vous permet de mieux équilibrer votre bassin.
  • Ne pas repasser pendant plus de trois quarts d’heure sans faire de pause.

Porter des commissions

  • Pour soulever un sac lourd, pliez les genoux et non le dos.
  • Gardez toujours la charge au plus près de vous pour diminuer l’effort à faire.
  • Si vous avez plusieurs sacs, portez-en un dans chaque main et veillez à ce qu’ils aient à peu près le même poids, pour pouvoir garder le dos bien droit.
  • N’en faites pas trop. Faites les courses plusieurs fois par semaine pour ne pas trop avoir à porter, demandez de l’aide, choisissez avec soin les caddies qui fonctionnent, etc.

Travailler au bureau

  • Veillez à ce que votre siège soit confortable et réglable en hauteur. Un bon siège vous permet de vous appuyer sur le dossier, tout en gardant le dos droit.
  • Vos cuisses et vos avant-bras doivent être à 90° par rapport à votre dos quand vous travaillez.
  • L’écran de votre ordinateur doit être un peu plus bas que le niveau de vos yeux, mais pas beaucoup.
  • N’oubliez pas de vous lever de temps en temps pour reposer les muscles de votre dos.
  • Faites des étirements doux pour vous relaxer.

Sortir de sa voiture

  • Commencez par trouver une position où votre dos est confortable. Vous la maintiendrez jusqu’à être à nouveau debout.
  • Ensuite, faites pivoter tout votre corps sur vos fesses pour sortir vos jambes.
  • Posez vos mains sur le dossier du siège et sur la carrosserie pour vous aider à vous mettre debout.

Soulever une charge

  • Commencez par vous agenouiller pour vous mettre à la hauteur de l’objet à soulever.
  • Ensuite, saisissez la charge et utilisez vos jambes pour vous redresser. Le dos reste droit.
  • Si vous avez besoin de hisser la charge au-dessus du niveau de votre taille, ne vous cambrez surtout pas, mais utilisez la force de vos bras.
  • Dans toutes les circonstances, le dos doit rester droit pour être protégé.

Faire le ménage

  • Idéalement, tous les instruments qui vous aident à nettoyer le sol (balai, aspirateur etc.) doivent vous permettre de ne pas vous baisser. Le manche d’un balai devrait arriver à votre épaule.
  • Si ce n’est pas le cas, pensez à fléchir les jambes plutôt que courber le dos.
  • Si vous avez besoin de vous approcher du sol, pour essorer un torchon ou pour ramasser quelque chose, vous pouvez garder le dos droit en vous agenouillant.

Les moments de repos

  • Votre dos doit toujours être droit et calé contre un dossier.
  • Tous les sièges ne sont pas adaptés aux dos fragiles. N’hésitez pas à compléter avec un coussin qui se logera contre vos lombaires.
  • Ne vous « jetez » pas au fond du canapé, cela risque d’entraîner un faux mouvement qui pourrait vous faire mal.
  • De même, quand vous vous remettez debout, découpez le mouvement. Asseyez-vous d’abord au bord du canapé, puis utilisez vos jambes pour retrouver la verticale.